Dla mężczyzn po 40. roku życia zmiany chorobowe prostaty stają się przekleństwem. Rozmowa z urologiem Dariuszem Sobierajem

Co zadecydowało o tym, że został pan lekarzem chirurgiem - urologiem?

- Decyzji, by zostać lekarzem, jak każdy młody człowiek, nie podjąłem z dnia na dzień. Ale już od szkoły podstawowej, od ósmej klasy, gdy nasza wychowawczyni mówiła, że z waszego grona będą nauczyciele, lekarze, być może księża, rolnicy czy inni pracownicy, myślałem by zostać lekarzem. Przez pierwsze lata liceum jeszcze nie do końca wiedziałem, co będę  robił w życiu.

Później,  w trzeciej, czy też czwartej klasie, gdyż wtedy w liceum było czteroklasowe, wiedziałem, że chcę studiować medycynę. Problem polegał na tym, że uczyłem się w niewielkiej miejscowości, w niewielkim liceum.

W jakiej miejscowości?

- W Ćmielowie. W Liceum Ogólnokształcącym w Ćmielowie, które bardziej kształciło przyszłych nauczycieli niż lekarzy... Nie było klas promedycznych… Uczęszczałem do klasy matematyczno-fizycznej. Tymczasem moim marzeniem było kształcenie się w kierunku medycyny.  Dlatego uczyłem się według własnego programu.  Skutecznie.  Dostałem się  w roczniku „Solidarności”, w roczniku stanu wojennego z dwudziestą pierwszą lokatą na studia medyczne w Lublinie. Dobrze zdałem.

Pamiętam pierwsze lata studiów, szczególnie w stanie wojennym rozhuśtanie emocjonalne studentów, również i mnie samego, bo przecież były to czasy Solidarności i stanu wojennego. Pierwsze dwa lata studiów, jak to zwykle na medycynie bywa, są latami nauki ciężkiej, pamięciowej…  Często przekraczającej bariery możliwości przyswajania wiedzy. Wtedy dopiero człowiek zaczyna wiedzieć czemu się uczy. Później jest zdecydowanie lepiej. 
Dopiero po trzecim roku, jak już wchodzi się do kliniki, dotyka się pacjenta, to młody człowiek zastanawia się czy iść bardziej w kierunku  zachowawczym, czy też bardziej zabiegowym.

Ze względu na swoją specyfikę osobowości,  chęć poznawania, działania, rozwiązywania dużych problemów, pomagania w szybki sposób, wybrałem zabiegowe dyscypliny. A później wąską dziedzinę, urologię, gdyż była to wówczas dla mnie jeszcze dziedzina nieodkryta. Wiadomo było, że dla zrobienia specjalizacji w urologii, należało wcześniej ukończyć specjalizację w chirurgii. Mnie fascynowały nowe techniki endoskopowe, które zaczęły się pojawiać wtedy kiedy rozpoczynałem specjalizować się chirurgii. Pozwalały na rozwój manualny, wchodzenie w nowoczesność.  To przeważyło, że poszedłem w tym kierunku, gdyż chciałem się zrealizować.

Otrzymałem dobrą szkołę w ramach Ośrodka Onkologicznego Brzozowskiego, gdzie ówczesny dyrektor doktor Zbigniew Kubas, twórca tego ośrodka, szkolił młodych lekarzy po pół roku na oddziałach chirurgii ogólnej, ortopedii, chirurgii onkologicznej oraz urologii onkologicznej, który prowadził doktor  Józef Hejnar. Pierwszym ośrodkiem szpitalnym na Podkarpaciu z pododdziałem urologii onkologicznej był Brzozów. Drugi, większy oddział znajdował się w Rzeszowie. Jego twórcą był doktor nauk medycznych Tadeusz Ossoliński.

Egzamin końcowy zdałem celująco. Egzaminujący mnie profesor  Andrzej Bugajski zaproponował mi pracę w klinice na Kopernika w Czerwonej. Jednak, mając trójkę dzieci, chciałem zostać na Podkarpaciu. Zgodził się jednak bym robił specjalizację pod jego kierunkiem w klinice urologicznej w Krakowie. W taki sposób poznałem profesora który mnie wykształcił. Po jego przedwczesnej śmierci prowadził mnie profesor Zygmunt Dobrowolski. Po ukończeniu specjalizacji oraz wygraniu konkursu organizowanego przez Izbę Lekarską w Krośnie objąłem funkcję ordynatora na oddziale urologii Szpitala Wojewódzkiego w Krośnie.

Dr n. med. Dariusz Sobieraj jest członkiem m.in. Amerykańskiego Towarzystwa Urologicznego. Fot. Archiwum prywatne. 

Czym dla organizmu męskiego jest prostata?

- Prostata jest gruczoł pełniącym w organizmie męskim ważną funkcję, ponieważ daje wydzielinę do nasienia. Bez wydzieliny z prostaty niemożliwe  jest zapłodnienie, niemożliwe  jest przeżycie plemników. Prostata jako gruczoł składa się z wielu gruczołów, ułożonych jeden obok drugiego, opakowanych w jedną torebkę łącznotkankową włóknistą, i te gruczoły uchodzą na łagiewce sterczowej, na tak zwanej cewce prostatycznej.

Jednak, jak każdy gruczoł w miarę starzenia się organizmu ulega przerostowi. Może to być przerost łagodny, może to być przerost złośliwy. Dlatego  mężczyźni po czterdziestym  piątym,  pięćdziesiątym roku życia muszą pamiętać o tym, by starać się odwiedzić lekarza rodzinnego, czy specjalisty urologa, by robić badania PSA, czyli markeru nowotworowego. Badanie, w którym w sposób podstawowy różnicuje się rodzaje rozrostu prostaty, w których miejscach rozrost jest łagodny, a w których mogą zachodzić zmiany nowotworowe. Jest to bardzo ważne, ponieważ wiek chorobowy prostaty u mężczyzn się obniża.

W USA u mężczyzn choroby nowotworowe prostaty są na pierwszym miejscu. Podobnie sprawa ma się w Europie. Co prawda w Polsce są na drugim miejscu, ale są regiony zurbanizowane. gdzie ta choroba jest już na pierwszym miejscu. Każde kolejne pokolenie musi o tym pamiętać, gdyż narażone jest coraz bardziej na wystąpienie choroby nowotworowe prostaty. Tym bardziej, że problemy z  prostatą w 33 procentach wynikają z uwarunkowań genetycznych.

Czy powiększona prostata jest przypadłością możliwą do wyleczenia?

- Całkowicie nie da się wyleczyć zachodzących zmian chorobowych, natomiast można złagodzić skutki przerostu prostaty. Częste wstawanie w nocy, skąpe oddawanie moczu, zatrzymywanie moczu, ból w trakcie oddawania moczu, częstomocz dzienny oraz zawężony strumień moczu są objawami, które powinny zasugerować mężczyźnie, konieczność wykonania badania w kierunku prostaty.

Dobrze, zatem dlaczego dla mężczyzn po czterdziestym roku życia zmiany chorobowe gruczołu krokowego stają się przekleństwem?

- Jest to duży problem, ponieważ po wejściu w ten okres życia wzrasta możliwość nowotworzenia. Wiemy, że rak prostaty rozwija się bardzo powoli, Badania pokazują, że 90 procent dziewięćdziesięciolatków ma ogniska raka prostaty w badaniu autopsyjnym, czyli pośmiertnym.

Ale ten nowotwór rozwija się powoli już po osiągnieciu wieku 40-45 lat. Początkowo jego ogniska są bardzo małe. Problem w rozpoznawaniu polega na tym, że mężczyźni, szczególnie ci młodzi, lekceważą wczesne objawy choroby prostaty. Tymczasem przy zauważeniu jakichkolwiek dolegliwości związanych z prostatą po 45 roku życia powinni mieć wykonane podstawowe badania u lekarza rodzinnego: analizę moczu, PSA, morfologię, kreatyninę, funkcje nerki. Dlaczego powinno się mieć na uwadze PSA? PSA jest markerem nowotworowym, jest podstawowym testem onkologicznym.

Oczywiście nie jest on doskonały, ulega zafałszowaniom. PSA pod wpływem stanu zapalnego, pod wpływem przerostu prostaty. Ale długofalowa obserwacja PSA, może z dużym prawdopodobieństwem wyselekcjonować pacjentów, którzy mają łagodny przerost i leczymy ich inaczej, oraz tych, którzy mają przerost złośliwy, których powinniśmy leczyć inaczej, według innego standardu.

Dobrze. Czy sposób bycia i jakie nawyki mogą wpłynąć na przerost gruczołu krokowego?

- Badania wieloośrodkowe, szczególnie na populacjach dużych, które były prowadzone w Stanach Zjednoczonych, mówią, że dieta zachodnia, dieta wysokotłuszczowa, powoduje częstsze występowanie nowotworu prostaty.

Badania też epidemiologiczne wykazały, że np. bliźniacy z Japonii, gdzie jeden z nich został w Japonii i żywił się typowo japońsko, czyli jadł ryż i ryby, zaś drugi wyjechał do USA i żywił się w sposób zachodni, bogatotłuszczowo, że brat mieszkający w Japonii wykazywał niższą tendencję do zachorowania na raka, niż brat mieszkający w Stanach. Czyli dieta ma wpływ na zachorowalność nowotworową, oprócz bardzo ważnych czynników genetycznych. 
Ponadto badania wykazują, że przejście na dietę bogatą w owoce, warzywa, kwasy omega-3 z ryb, ale nie tych tłustych, wykluczającą czerwone mięso, powoduje, że pacjenci żyją dłużej i lepiej tolerują leczenie.

Osobnym zagadnieniem jest nadwaga organizmu, która jest w USA nadwagą populacyjną. W Polsce  szczególnie młode pokolenia jest zagrożone nadwagą. Myślę, że następne pokolenie będzie miało spore problemy z nowotworem prostaty, który będzie zdecydowanie częściej rozpoznawany.

Jakie są objawy przerostu prostaty?

- Na ten temat mówiłem już nieco wcześniej. Objawy zaczynają się bardzo dyskretnie. Najczęściej mężczyźni odczuwają delikatne zwężenie strumienia moczu. Później odczuwają, że nie do końca oddali mocz. Po pewnym czasie, że nie są w stanie przespać całej nocy, gdyż  około czwartej nad ranem muszą wstawać, aby oddać mocz. Następnie, coraz częściej muszą oddać mocz. No  i oczywiście występuje delikatny spadek libido. Takie są pierwsze symptomy mówiące o tym, że z prostatą jest coś nie tak.

Co znaczy libido?

- Libido, to znaczy seksualność. To znaczy, skłonność do seksu, stosunku, wzwodu. Libido to jest pociąg seksualny.

Dobrze, a jakie objawy gruczołu krokowego wskazują na to, by mężczyzna poszedł jak najszybciej do lekarza, urologa?

- Na pewno zatrzymywanie moczu, na pewno zatrzymanie moczu, ból i pieczenie. Wystąpienie krwiomoczu, jest to bardzo ważny objaw którego nie możemy nigdy zbagatelizować . Do tego każdy po 45 roku życia, kiedyś się mówiło po 50 roku, a jeżeli w naszej rodzinie występuje rak prostaty, to już mężczyźni od 40 roku życia powinni wykonać badanie PSA, Prostate Specific Antigen. czyli specyficzny antygen sterczowy. I później raz na rok lub pół roku wykonywać to badanie. Monitorując w ten sposób, czy mamy do czynienie z przerostem łagodnym, czy też złośliwym.

Ponadto musimy pamiętać, że nowotwór prostaty w 33 procentach jest uwarunkowany genetycznie. Nie możemy zapominać,  że jeśli w rodzinie występuje nowotwór prostaty, to częściej wystąpi u mężczyzn w następnym pokoleniu. Jeśli u kobiet występuje rak piersi i rak jajnika, jest podobnie. Według badań amerykańskich również z tego powodu częściej występuje rak tarczycy. Są to niejako raki hormonalnie wrażliwe. Jest to zatem pole do popisu dla genetyki, praktykowane już w USA i zachodniej Europie.

Dlatego, jeżeli w naszej rodzinie występuje nowotwór, to należy się udać na badania genetyczne. Pracownie, które to wykonują, są w Rzeszowie, taka pracownia również znajduje się w Brzozowie. Można sobie zrobić badania genetyczne, które określą nam możliwość wystąpienia różnych schorzeń.

Dobrze. Czy stwierdzenie w pobranych próbkach komórek nowotworowych pozbawia nadziei chorego na wyzdrowienie.

- Oczywiście, że nie. Problem polega na wczesnym wykryciu komórek nowotworowych. Dlatego apelujemy i mówimy do lekarzy rodzinnych, do pielęgniarek środowiskowych, apelujemy do samych pacjentów, w tym również do członków ich rodzin, by pamiętali o robieniu tych badań.

Samo wykrycie nowotworu nie jest wyrokiem śmierci. Istotne są stopnie jego złośliwości, stopnie zaawansowania. Stopnie złośliwości określamy w skali Gleasona, natomiast do stopnia zaawansowania potrzebny jest rezonans. W tej chwili praktycznie wszyscy pacjenci mają wykonywany magnetyczny rezonans jądrowy prostaty i miednicy celem określenia stopnia zaawansowania miejscowego i stopnia obecności zmian węzłowych. Wykonywane są również badania PET. Rezonans na tomografie PET, czyli skanowanie całego ciała pod kątem przerzutów. A kiedy zachodzi potrzeba , jeżeli planujemy już zabieg czy terapię, scyntygrafia kości.

We wczesnych fazach jeżeli nowotwór jest ograniczony do narządu, proponujemy pacjentom, w zależności od złośliwości, wieku, zaawansowania chorób dodatkowych, w zależności od przyjmowanych leków, ocenę ryzyka postępowania i ryzyka progresji nowotworu. Jeżeli pacjent jest starszy,  który ma stopień niski lub średni zaawansowania nowotworu. to można zaproponować „watchful waiting”, czyli baczne wyczekiwanie. Natomiast u pacjentów u których występują nowotwory Gleeson  powyżej 7, i  w stopniu zaawansowania T2, proponujemy leczenie operacyjne.  Dotychczas powszechnie stosowanymi metodami operacyjnymi były: radykalna prostatektomia lub radioterapia. Bardziej nowoczesną jest laparoskopia, która jest standardem w leczeniu raka prostaty.

Oczywiście, w tej chwili wchodzą techniki laparoskopii robotycznej. Nie ma jednak różnicy między jednym a drugim postępowaniem. Wszystko zależy, jeżeli mówimy o zabiegach laparoskopowych, od stopnia zaawansowania oraz doświadczenia i umiejętności chirurgicznej lekarza.

Osobiście swym pacjentom proponuję indywidualizację postępowania. Uważam bowiem, że każdemu pacjentowi należy indywidualnie zaproponować postępowanie lecznicze,  najlepsze w stosunku do stopnia złośliwości raka, zależne od stopnia jego zaawansowania, ogólnego stanu pacjenta, obciążeń, chorób. Przede wszystkim jednak należy z pacjentem omówić koncepcję leczenia, bo to tak naprawdę on jest beneficjentem postępowania i jest podmiotem, a nie przedmiot naszego leczenia.

Od czego uzależnione jest leczenie prostaty? Jakie są metody usunięcia tkanek nowotworowych?

- Najczęściej zalecanymi metodami usuwania tkanek nowotworowych, jest ich usuwanie laparoskopowe lub klasyczne. Stosować można również metody laparoskopowe w wersji robotycznej.

Innym sposobem zniszczenia tkanki nowotworowej jest radioterapia z pól zewnętrznych i brachyterapia. Osobiście częściej stosuję tą metodę u pacjentów starszych, obciążonych, których leczenie operacyjne może wiązać się z komplikacjami. Zasadą jest to, że jest tzw. czas przeżycia. Czy też mediana przeżycia rozchodząca się po 10 latach między tymi dwoma. Dlatego chętniej stosujemy metody operacyjne w przypadku młodszych i zdrowszych pacjentów, zaś metody radioterapii bardziej polecamy starszym, bardziej schorowanym, obciążonym innymi schorzeniami. Musimy ocenić ryzyko postępowania.

Oprócz tego istnieją również metody nie wszędzie uznawane, ale jednak stosowane. Jest to  niszczenie tkanki miejscowej, szczególnie przy małych nowotworach energią wysokoenergetyczną, np. takimi terapiami fokusalnymi. Badania w tym zakresie są prowadzone na świecie w Europie i w Polsce, ale nie są one jeszcze zalecane.  Metody te są stosowane w wybranych przypadkach. Mówimy teraz oczywiście o sposobie leczenia nowotworu ograniczonego do narządu prostaty, albo o nowotworze powodującym niewielkie zmiany w węzłach, bo w trakcie operacji możemy te węzły usunąć. Wtedy mamy do czynienia z chorobą regionalnie zaawansowaną. Niestety, w przypadku kiedy choroba prostaty wymyka się spod kontroli, kiedy są zmiany w węzłach chłonnych, występują rozległe przerzuty do kości, to wtedy nowotwór uznajemy za chorobę zaawansowaną i przechodzimy do chemioterapii i leków stabilizujących przerzuty w kościach, ale również w radioterapię paliatywną. Lekarz musi pamiętać,  że nowotwory prostaty, szczególnie atakują kości.

Czy fałszywy wstyd ma wpływ na zgłaszanie się chorych z dolegliwościami prostaty do lekarza?

- W Polsce, jak w Ameryce Południowej, obowiązuje syndrom macho. Mężczyzna musi być zdrowy, musi pracować na rodzinę, nie może okazywać słabości. Ten syndrom macho blokuje nas, mężczyzn w dostępie do lekarza. Dotyczy to jednak wszystkich krajów. Okazuje się, że badania teraz przeprowadzone w Holandii czy Belgii mówią, że w przypadku krwiomoczu mężczyźni zbyt późno zgłaszają się do lekarza.

Podobnie jest w niby wyedukowanej Europie Zachodniej. Podobno dbającej o swoje zdrowie. Jej mieszkańcy tak samo niechętnie zgłaszają się do lekarza jak i my tu w Polsce, czy tez w Europie Środkowej. Ważna jest więc nasza świadomość. Dlatego musimy pamiętać,  że są objawy których nie możemy przeoczyć. I tutaj dużą rolę odgrywają małżonki czy partnerki, które jako pierwsze zauważają niepokojące symptomy. Dużo wcześniej niż ich partnerzy.  

Jak ten syndrom się nazywa?

- Syndrom macho.

Dziękujemy bardzo za tę rozmowę.